Le trouble bipolaire

Autrefois appelé maniaco-dépression, le trouble bipolaire fait partie des troubles de l'humeur, auxquels appartient également la dépression récurrente (ou trouble unipolaire).

En général, c'est une maladie qui comporte deux phases : la phase maniaque et la phase dépressive. Lors de l'accès maniaque, la personne est hyperactive. Elle peut engager des dépenses inconsidérées, avoir des propos et des attitudes farfelus, et présenter d'autres troubles comportementaux. Lors de l'épisode dépressif, la personne au contraire, présente des signes de très grande dépression. Entre ces deux phases, la personne retrouve un état normal. Le danger de cette maladie est le risque de suicide.

Les classifications officielles DSM-IV et CIM 10 distinguent trois types de trouble bipolaire :

le trouble bipolaire 1 (alternance de périodes de manies, de dépressions majeures voire de troubles mixtes mêlant manie et dépression et d'intervalles libres),
le trouble bipolaire 2 (alternance de périodes d'exaltation modérée appelée hypomanie, de dépressions majeures et d'intervalles libres)
et la cyclothymie (alternance de périodes à symptômes hypomaniaques et de périodes à symptômes dépressifs). Certains auteurs (Klerman, Akiskal) ont identifié d'autres types à partir de la notion de spectre bipolaire.
Sommaire
1 Diagnostic
2 Prévalence
3 Étiologie
3.1 Références
4 Traitement
5 Évolution du trouble bipolaire
5.1 Références
6 Comorbidité
7 Vécu des bipolaires
7.1 Références
8 Mortalité
8.1 Liens externes
8.2 Bibliographie



Diagnostic
En France, le trouble bipolaire est sous-diagnostiqué. Il faut en moyenne 10 à 12 ans et quatre à cinq médecins différents avant que le mal ne soit nommé. De même, on estime que 40 % des dépressifs sont en réalité des bipolaires qui s'ignorent. La recherche de périodes d'exaltation est un bon moyen pour établir le diagnostic ; mais il n'est pas toujours évident pour le patient de comprendre que les périodes où il se sentait particulièrement bien ont la même origine que les périodes où il se sentait mal. Ce diagnostic peut être confirmé par le fait que les dépressions des bipolaires sont souvent dites atypiques (en lieu et place de l'insomnie, par exemple, le dépressif « atypique » est atteint de la maladie de trouble bipolaire.


Prévalence
TB 1 : 1 %.
TB 2 : 0,5 à 2,5 %
Cyclothymie : 2 à 3 %.
Selon les auteurs, le trouble bipolaire a une prévalence de 2 à 8 % de la population.


Étiologie
La dimension génétique complexe du trouble est clairement établie. Elle offrirait une fragilité particulière du sujet au stress, lequel est amené en réaction à développer ou non le trouble. Il y a ainsi souvent un ou des facteurs environnants déclenchant le trouble ; puis, peu à peu, les cycles tendent à devenir autonomes.

Le principal facteur de risque est le risque génétique avec un risque relatif de développer un trouble bipolaire de l’humeur multiplié par 14 chez les sujets ayant un parent du premier degré atteint d’un trouble bipolaire. Les études génétiques de liaison permettent d’identifier les régions chromosomiques porteuses des gènes probablement impliqués dans cette maladie, en particulier les régions 13q31 et 22q12. L’autre facteur de risque clairement identifié est d’être orphelin de mère avant l’âge de cinq ans. Chez un patient bipolaire sur deux est retrouvé la notion d’abus sexuel et/ou physique dans l’enfance. Les études longitudinales montrent qu’avant le déclenchement de la maladie, il existe des déficits cognitifs localisés, touchant notamment la fonction visuospatiale. Ces déficits cognitifs renvoient probablement à des anomalies neurodéveloppementales en rapport avec les facteurs de risque génétiques. Les études de neuroimagerie fonctionnelle montrent des dysfonctions lors de l’exécution de taches cognitives touchant notamment le circuit fronto-striatal. Il existe certainement un dysfonctionnement neuronal ainsi qu’une perte de neurones dans l’hippocampe des patients souffrant de troubles bipolaires. Ainsi, une étude en spectroscopie protonique par IRM a montré que la concentration en N-acétyl aspartate, un acide aminé présent normalement dans l’hippocampe, est diminué chez les patients souffrant de troubles bipolaires et s’aggrave avec l’ancienneté du trouble. D’autres anomalies sont retrouvées, en particulier au niveau de la partie antérieure du gyrus cingulaire où il existe un dysfonctionnement dans la régulation des neurones glutamaergiques. Il existe par ailleurs des anomalies morphologiques, notamment du cervelet, retrouvées chez les patients bipolaires ayant fait plusieurs épisodes de trouble de l’humeur. Ainsi, l’étude de Mills et col. (Mills, 2005), compare, le volume du cervelet chez des patients bipolaires après un épisode et après plusieurs épisodes de la maladie en IRM et montre que celui-ci est plus petit chez les patients ayant fait plusieurs épisodes. De même, un élargissement ventriculaire est retrouvé chez les patients ayant fait plusieurs épisodes maniaques.





Références
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Hilary P. Blumberg, Andrés Martin, Joan Kaufman, Hoi-Chung Leung, Pawel Skudlarski, Cheryl Lacadie, Robert K. Fulbright, John C. Gore, Dennis S. Charney, John H. Krystal, and Bradley S. Peterson. Frontostriatal Abnormalities in Adolescents With Bipolar Disorder: Preliminary Observations From Functional MRI. Am J Psychiatry, Jul 2003; 160: 1345 - 1347.
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Tsung-Ung W. Woo, John P. Walsh, and Francine M. Benes. Density of Glutamic Acid Decarboxylase 67 Messenger RNA–Containing Neurons That Express the N-Methyl-D-Aspartate Receptor Subunit NR2A in the Anterior Cingulate Cortex in Schizophrenia and Bipolar Disorder. Arch Gen Psychiatry, Jul 2004; 61: 649 - 657.
Neil P. Mills, Melissa P. DelBello, Caleb M. Adler, and Stephen M. Strakowski. MRI Analysis of Cerebellar Vermal Abnormalities in Bipolar Disorder. Am J Psychiatry, Aug 2005; 162: 1530 - 1533.
Stephen M. Strakowski, Melissa P. DelBello, Molly E. Zimmerman, Glen E. Getz, Neil P. Mills, Jennifer Ret, Paula Shear, and Caleb M. Adler. Ventricular and Periventricular Structural Volumes in First- Versus Multiple-Episode Bipolar Disorder. Am J Psychiatry, Nov 2002; 159: 1841 - 1847.
Simona Noaghiul and Joseph R. Hibbeln. Cross-National Comparisons of Seafood Consumption and Rates of Bipolar Disorders. Am J Psychiatry, Dec 2003; 160: 2222 - 2227.

Traitement
Le traitement de base est constitué d'un ou plusieurs thymorégulateurs : sels de lithium, anticonvulsivants, lamotrigine qui varient selon les types. Les antidépresseurs devraient être prescrits ponctuellement (risque de virage maniaque ou de réaction anxieuse), les neuroleptiques de même pour la manie (risque de virage dépressif) : cela n'est malheureusement pas encore l'habitude en France. Les thérapies dites de soutien, psychoéducative, interpersonnelles, voire TCC aident. Il n'y a généralement pas de guérison et le traitement est le plus souvent à vie.

La psychanalyse n'est pas indiquée au cours d'un épisode dépressif ou maniaque, mais peut être intéressante chez certains sujets entre les épisodes.

A l'heure actuelle, dans certains cas de bipolarité, on fait effectivement appel à la lamotrigine qui est aussi un anti-épileptique tandis que l'intérêt pour de faibles doses d'aripiprazole donne souvent de très bons résultats : les dernières études aux États-Unis indiquent une amélioration de la formulation sanguine des patients (glycémie/cholestérol) http://www.hospitalpharma.com/pressreleases/pressrel.asp?ROW_ID=1246

Référence : Troubles bipolaires : pratiques, recherches et perspectives ouvrage collectif dir : M.LEBOYER 2005
Avec pour la place de la psychanalyse l'article suivant :
Place des traitements psychanalytiques dans les troubles dépressifs D.WIDLOCHER


Évolution du trouble bipolaire
En règle générale :

la cyclicité tend à s’aggraver au cours du temps avec apparition de cycles courts. La cyclicité rapide est associée avec un âge de début précoce, l’association avec un trouble anxieux, un abus de substances, des antécédents de tentatives de suicide, l’utilisation des antidépresseurs et un antécédent familial de cycleur rapide. (on parle de trouble bipolaire à cycle rapide quand il y a plus de 4 épisodes maniaques et/ou dépressifs durant au moins deux semaines par an) Les cycles rapides sont particulièrement associés avec le trouble panique et les antécédents familiaux de trouble panique.
la nature des épisodes se modifie avec mélange de symptômes maniaques et dépressifs : on parle alors d’épisodes mixtes,
l’humeur moyenne tend à devenir de plus en plus dépressive et le patient présentera de moins en moins d’épisodes maniaques,
on note avec l’évolution une diminution des capacités cognitives.
Cette évolution plutôt péjorative peut être enrayée par un traitement adapté instauré le plus précocement possible.


Références
Dean F. MacKinnon, Peter P. Zandi, Elliot Gershon, John I. Nurnberger, Jr, Theodore Reich, and J. Raymond DePaulo. Rapid Switching of Mood in Families With Multiple Cases of Bipolar Disorder. Arch Gen Psychiatry, Sep 2003; 60: 921 - 928.
Dean F. MacKinnon, Peter P. Zandi, Elliot S. Gershon, John I. Nurnberger, Jr., and J. Raymond DePaulo, Jr. Association of Rapid Mood Switching With Panic Disorder and Familial Panic Risk in Familial Bipolar Disorder Am J Psychiatry, Sep 2003; 160: 1696 - 1698.

Comorbidité
Le diagnostic et le traitement précoces du trouble bipolaire permettent d'éviter les troubles qui lui sont souvent associés, on parle alors de troubles comorbides ou de comorbidité.

Elle est importante et doit être prise en compte au même titre que le trouble bipolaire. Elle concerne essentiellement :

le trouble obsessionnel présent chez 1/3 des patients souffrant de troubles bipolaires,
le syndrome d’abus d’alcool, également fréquent, retrouvé surtout dans les phases dépressives. Une étude récente estime ce risque à 30% pour les femmes et 50% pour les hommes souffrant de trouble bipolaire. Comme le syndrome d’abus/dépendance à l’alcool est beaucoup plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, le fait d’être bipolaire, multiplie par 7,5 le risque pour une femme d’avoir un diagnostic d’abus/dépendance à l’alcool pour seulement un facteur multiplicatif de 2,75 pour les hommes. Il est utile de rappeler que devant tout alcoolisme, il faut chercher un trouble bipolaire et ce, surtout chez les femmes.
les troubles anxieux et en particulier le trouble panique (20% dans l’étude ECA) : la prévalence sur la vie entière des troubles anxieux est d’environ un patient bipolaire sur deux. Ils sont en particulier associés avec un jeune âge de début, une plus forte tendance à faire des tentatives de suicide.
La comorbidité associée aux troubles schizoaffectifs comprend souvent les troubles métaboliques regroupés sous le terme de syndrome métabolique ou syndrome X.


Vécu des bipolaires
De fréquents autres troubles surviennent en même temps que le trouble bipolaire (comorbidité) : Agoraphobie, claustrophobie, symptômes maniaques en même temps que des symptômes dépressifs états mixtes, angoisses et anxiété, consommation d'alcool et de cannabis. On constate aussi souvent une inadaptation des traitements par surdosage des neuroleptiques, antidépresseurs, absence de thymorégulateur ou prescription de médicaments incompatibles. Le refus du traitement ou son observance irrégulière est aussi une dérive très fréquente, encouragée par la nostalgie des phases de (hypo)manie.

Les personnes ayant subi plusieurs cycles de la maladie restent hypersensibles et voient leur seuil de déclenchement du trouble abaissé (théorie du "kindling"). Une stricte hygiène de vie est recommandée.


Références
Chritian Gay (sous la direction), Numéro du 15 mars 2005 "Troubles bipolaires de l'humeur" de la Revue du Praticien.
Mark A. Frye, Lori L. Altshuler, Susan L. McElroy, Trisha Suppes, Paul E. Keck, Kirk Denicoff, Willem A. Nolen, Ralph Kupka, Gabriele S. Leverich, Chad Pollio, Heinz Grunze, Jorge Walden, and Robert M. Post. Gender Differences in Prevalence, Risk, and Clinical Correlates of Alcoholism Comorbidity in Bipolar Disorder. Am J Psychiatry, May 2003; 160: 883 - 889.
YW Chen and SC Dilsaver. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am J Psychiatry, Feb 1995; 152: 280 - 282.
Naomi M. Simon, Michael W. Otto, Stephen R. Wisniewski, Mark Fossey, Kemal Sagduyu, Ellen Frank, Gary S. Sachs, Andrew A. Nierenberg, Michael E. Thase, Mark H. Pollack for the STEP-BD Investigators. Anxiety Disorder Comorbidity in Bipolar Disorder Patients: Data From the First 500 Participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry, Dec 2004; 161: 2222 - 2229.
Pour une initiation:

Sami Paul Tawil, le Miroir de Janus, Pocket, 2002.
Jamison Redfield, Confession d'une psychiatre maniaco-dépressive, 2003 (version française)
Édouard Zarifian, la Force de guérir, Odile Jacob, 2001.
Michel Rochet. Ces hauts et ces bas qui perturbent notre vie. Chiron. 2002
Christian Gay, Jean-Alain Genermont. Vivre avec des hauts et des bas. Hachette 2002, J'ai Lu 2004

Mortalité
On estime que 20 % des TB I ET TB II décèdent par suicide. Les chiffres concernant la cyclothymie ne sont pas connus. Du fait des addictions diverses et des troubles du comportement, il semble qu'une personne bipolaire non traitée ait en moyenne une espérance de vie inférieure de 20 ans à l'espérance de vie présente dans la population en générale.

Le trouble bipolaire est essentiellement un trouble de fluctuation de l'humeur, caractérisé le plus souvent par la dépression. Les personnes bipolaires peuvent abuser de substances, mais autrement elles ne montrent pas typiquement la variété des différents symptômes.

Les cycles dans le trouble bipolaire sont théoriquement d'assez longue durée.

Le bipolaire a de longues périodes de rémission durant lesquelles il va bien.

Les phases du cycle du bipolaire ne dépendent pas de facteurs externes.


Liens externes
http://www.kb.u-psud.fr/kb/niveau2/enseignements/niveau3/etudmed/cours-psyd3/resumchap08.html Cours de DCEM3 (Kremlin-Bicêtre) sur les syndromes maniaques
http://www.kb.u-psud.fr/kb/niveau2/enseignements/niveau3/etudmed/cours-psyd3/resumchap07.html Cours de DCEM3 (Kremlin-Bicêtre) sur les syndromes dépressifs
http://www.psychguides.com/gl-treatment_of_bp2000.html Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. A Postgraduate Medicine Special Report. April 2000. The McGraw-Hill Companies, Inc
«ATB», association pour les personnes atteintes de troubles bipolaires ou de dépressions
Fédération Européenne des Associations de Familles de Malades Psychiques
Polycopié de Manzanera, Lafay et Papet sur les troubles de l'humeur pour l'examen classant national français
Senon, Troubles de l’humeur et psychose maniaco-dépressive
Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive, par G. Fouldrin, F.J. Baylé, R. Dardennes, F. Thibaut

Bibliographie
Maniaco-dépressif. L'Histoire de Pierre, de Marie-Christine Hardy-Baylé et Patrick Hardy, Odile Jacob, 1996
De l'exaltation à la dépression, de Kay Redfield Jamison, Robert Laffont, ISBN 2221099303
Un rayon de lumière : L'histoire de Nick Traina, mon fils, de Danielle Steel, 1998





Manie

La manie (du grec ancien μανία maníā « folie, démence, état de fureur ») est une maladie mentale. Elle appartient comme la dépression aux troubles de l’humeur. Elle constitue une des phases du trouble bipolaire.

Il ne faut pas confondre l’état maniaque avec des traits obsessionnels (obsession du ménage et de la propreté par exemple), acception pourtant retenue dans le langage courant.


Symptômes et signes
Un épisode maniaque est caractérisé par une modification de l’humeur, et la survenue de certains symptômes tels ceux décrits ici. Bien évidemment, tous les symptômes ne sont pas présents à la fois chez une même personne.

Beaucoup d’aspects permettent de considérer la manie comme le « contraire d’une dépression », dans le sens d’une “accélération”, une intensification des pensées, des émotions (tout est plus fort, plus vif, plus intense, y compris la douleur morale ou la tristesse parfois, ce qui amène à des confusions diagnostiques).

Des symptômes typiques sont par exemple :

une excitation, une exaltation, ressenti de « pressions intérieures » ;
une humeur “élevée” : euphorique classiquement, mais aussi une irritabilité, une plus grande réactivité (« au quart de tour »), une propension à se mettre en colère ;
de l’activité sans repos, de l’agitation improductive. La personne commence plusieurs choses et ne les termine pas, par exemple ;
une diminution de la pudeur, une « perte de gêne » allant parfois jusqu’à des attitudes de séduction et des contacts sexuels à l’excès ou au hasard (alors que dans son état “normal”, la personne n’aurait pas souhaité avoir ce genre de comportement) ;
une accélération de la pensée : incessamment de nouvelles pensées traversent la tête de la personne :
difficultés de concentration : difficultés à se tenir à une même activité, distractibilité,
troubles du cours de la pensée : en parlant de quelque chose, la personne s’écarte encore et encore du fil de sa pensée (digressions multiples) et elle a du mal à retrouver le sujet initial dont elle voulait parler,
la fuite d’idées : les pensées se suivent extrêmement rapidement (tachypsychie), se bousculent parfois dans la tête. La personne passe du centième au millième. Les associations d’idées se relâchent. La suite des pensées reste logique pour la personne, mais pour son interlocuteur, il est parfois difficile de suivre le fil du discours (« coq à l’âne »). La personne qui souffre de manie, ayant oublié le but de son récit, n’est plus forcément capable de répondre à des questions ultérieures ;
un besoin important de parler (logorrhée), et une parole abondante, accélérée, inarrêtable. Il s’agit du reflet de l’accélération des pensées. Dans les cas extrêmes, les paroles se précipitent si rapidement que l’auditeur a des difficultés à suivre ;
une assurance excessive ;
une réduction du besoin de dormir, sans que la personne ne se sente aussi fatiguée qu’elle le devrait en dormant si peu. La réduction du sommeil est souvent un des premiers signes d’un épisode maniaque ;
sentiment altruiste : envie d’aider les autres, ressenti des émotions des autres (hyperempathie) ;
hypersensibilité affective (émotions plus vives) et quelquefois sensorielle ;
labilité émotionnelle : le fait de passer facilement du rire aux larmes ;
parfois la négligence de l’alimentation ou de l’hygiène.

Le maniaque
Dessin de Charles Bell (1806).Lors d’une manie, dans un délire de grandeur, le malade peut s’engager dans des affaires menant à des conséquences très désagréables pour les personnes concernées et pour ses proches, par exemple quand il s’endette pour acheter un foyer pour animaux ou quand il engage un orchestre, qu’il souscrit un crédit qu’il ne pourra honorer par exemple.

L’image complète d’une manie, chez le même patient, peut différer de cas en cas et souvent d’épisode en épisode. Le malade prend conscience de la souffrance de ses proches et des conséquences sociales seulement quand la manie diminue. Des sentiments graves de honte par la suite ne sont pas rares. Les amis et la famille n’arrivent pas à empêcher le malade d’agir. Un maniaque ne se laisse ni freiner ni donner des leçons.

La plupart de ces comportements sont étrangers au caractère du malade qui, pendant une phase maniaque, ne réalise pas qu’il est malade se sentant « parfaitement bien », le plus souvent (ce qui rend le traitement difficile).


Bibliographie
Cléopâtre Athanassiou-Popesco, La défense maniaque, Ed. Presses universitaires de France, 1996, ISBN 2130473423.

Traitements
Le traitement de la phase maniaque fait appel à des médicaments appelés thymorégulateurs (régulateurs de l’humeur) (exemple, le lithium), mais aussi à des médicaments utiles pour enrayer l’épisode même : benzodiazépines, neuroleptiques, etc.

Le traitement préventif est essentiel pour éviter les rechutes :

médicaments thymorégulateurs sur une durée prolongée
associés à une hygiène de vie :
apprendre à repérer ses facteurs déclenchants (par exemple une privation de sommeil non compensée, un deuil, ...) et se protéger en conséquence
savoir quels signes annoncent un nouvel épisode pour se soigner très vite dès le début (plus on intervient tôt, plus il est facile de faire rentrer les choses dans l’ordre).